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建筑工程意外保险理赔确认出险地点是关键

发布时间:2016年7月14日  来源: 北京建筑装饰律师  

  [案情梗概]广州市某建筑公司作为投保单位向保险公司投保《建筑工程团体人身意外保险》,保险期间2008年1月—2009年12月,每名工人身故保额20万元。2009年9月23日早晨保险公司接到报案:9月22日上午11点,工人章某某在施工现场意外高坠,目击工友急呼120救护车将章某某送往a医院救治,目前章某某在医院icu(重症监护室)正处于昏迷中。

  [案件调查]接到投保单位报案后,调查员首先前往施工现场了解情况。章某某当时出险目击工友介绍:章某某在施工现场一楼宇二楼垒砖修葺,当取砖块经过楼梯一长方形洞口时(该洞为通水管道预留口,长约170厘米,宽约85厘米,距离一楼地面约7米高),左脚跨过但右脚踩空,右侧身体坠落至一楼(地为较硬水泥沙面),当时呼之不应。拨打120救护车,a医院救护车赶到现场对章某某施以抢救,随后接回医院进一步治疗。调查员在施工现场进行考察,目击工友描述出险地点概况似乎可信。接着调查员获取了章某某的《普工劳务合同》,章某某为该建筑公司施工外架小工(附有身份证复印件),合同为其本人签字,落款日期2009年1月。

  9月23日中午,调查员到a医院面见被保险人章某某。经治医生谈到,由于章某某高坠外伤严重(重型颅脑损伤),在icu抢救无效已于上午10点死亡。调查员在医院太平间见到章某某的尸体,与其生前身份证比照,确认死者为章某某本人。调查至此,可以确认章某某死亡属实,根据目击工友所述,也可暂认为章某某是在施工现场工作意外高坠受伤以至身故的。

  为了获得更多章某某出险经过的客观证据,调查来到a医院急诊科。在120救护车出车登记本上,其中9月22日有如下内容:

  接案时间:2009年9月 22日 11时02分;

  出车时间:2009年9月 22日 11时08分;

  到达时间:2009年9月 22日 11时18分;

  到达地点:广州市某建筑公司门口(公路十字路口);

  现场情况:章某某高空坠落致重型颅脑损伤(现场抢救、送回医院救治);

  回院情况:入住icu(重症监护室)。

  根据以上内容信息,可以看出工人章某某出险地点应为建筑公司门口公路十字路口,目击工友不是说在施工现场内一楼宇吗?为了剖析此疑点,调查员找来当时急救出车的医护人员。医护人员强调:救护车120救护车出车登记本内容绝对属实,要避免将来产生不必要的医患纠纷,绝不可能出险记录错误,所有内容均需出诊医生护士亲笔签名确认。调查员此时豁然开朗,工人章某某高坠死亡属实,但其高坠地点并非建筑公司施工现场,则非《建筑工程团体人身意外保险》之保险责任。目击工友所述章某某垒砖修葺高坠事宜也是有目的杜撰出的。调查员再次联系目击工友,但其一听说又是保险公司时,马上挂机关机。

  现关键是弄清工人章某某9月22日上午11点在建筑公司门口公路十字路口做什么,到底因何受伤?带着疑问,调查员单独来到建筑公司门口公路十字路口(该地点为一交通红绿灯指示路口),路旁种植了许多芒果树(芒果已成熟)。120救护车出车记录章某某系高坠伤及颅脑,除非章某某当时是在爬树,那章某某爬树做什么?调查员初步猜测,章某某应该是因为上树摘芒果所致高坠的。调查员在此交通路口发现了电子监控装置(电子眼),调查员灵机一动,说不定电子眼当初就拍摄到了一些情形。调查员找到交通管理部门,在办理好查阅手续后,允许调查员调取2009年9月22日上午11点始的监控录像。录像画面显示:一人(正面相:恰为工人章某某)爬上芒果树,不慎一脚踩空头部着地坠落地上,当时便昏迷不醒。画面中另一人(章某某目击工友)马上拨打电话,11时18分 a医院救护车赶到十字路口对章某某施以抢救,随后将其接回医院进一步治疗。

  在掌握了以上证据后,保险公司对章某某高坠死亡案予以拒赔处理,投保单位广州市某建筑公司默许接受拒赔结论。至此,调查员通过全面细致调查本案,成功拒赔直接为保险公司避免经济损失20万元。

  [启示]对于《建筑工程团体人身意外保险》,确定被保险人(工人)身份、出险时间比较容易,关键是确认被保险人出险地点,这关系到是否属于该条款保险责任的问题。由于目击人及投保单位方与出险人经济利益一致,则他有可能会编造(歪曲)出险事实欺骗保险公司。作为保险公司的调查人员,对此一定要引起足够重视,力争搜集全面客观的证据,有力震慑恶意投保单位的行径,避免不必要的理赔损失。



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